Психологическое консультирование родителей и детей с хроническими заболеваниями

Прежде чем приступить к обсуждению особенностей консультирования родителей детей с хроническими заболеваниями важно очертить границы понятия «консультирование родителей», дифференцируя его от семейной терапии и семейного консультирования. Семейное консультирование, так же как и семейная терапия, представляет собой процесс, в который непосредственно включена вся семья, и дети, и родители, а также психотерапевт. Когда речь идет о консультировании родителей (либо о консультировании семьи) подразумевается опосредованное воздействие на семью как на систему. Этот процесс может быть направлен на выявление проблем, которые возникают в семье в связи с дезадаптивным поведением детей; на помощь родителям в понимании и осмыслении этих трудностей, а также в поиске решений возникших проблем и в их реализации. Этот вид психологической помощи наиболее эффективен в тех случаях, когда речь идет о необходимости повышения психологической компетентности родителей, об отсутствии у родителей необходимых умений решения проблемных ситуаций, или о том, что у родителей нереалистичные или дисфункциональные ожидания относительно детей. В то же время консультирование родителей не отвечает нуждам семьи, проблемы которой связаны с патологическим поведением родителей.

Психологическая помощь больному ребенку включает в себя психологическую помощь его родителям. Чаще всего семья является для ребенка основным источником поддержки, поэтому так важны потребности всех членов семьи и мобилизация ресурсов каждого. Именно родители несут основную ответственность за принятие решений по поводу лечения ребенка, осуществляют уход за ним, обеспечивают выполнение всех медицинских предписаний. Зачастую они становятся своеобразными «посредниками» между различными специалистами и больным ребенком.

Родители часто первыми говорят с ребенком о его заболевании, необходимом лечении, готовят его к различным, нередко болезненным, процедурам, лицом к лицу встречаются с его болью и страхом. Чаще всего родители вынуждены справляться с такими проблемами в связи с заболеванием ребенка как боль и физическое страдание, ухудшение состояния ребенка, медицинские и хирургические процедуры, госпитализация, страх смерти, ограничение активности ребенка, диетические ограничения, возрастающая зависимость от родителей в период обострения, разъединение семьи, ограничения в общении со сверстниками, частые пропуски школы, обиды и конкуренция сиблингов.

Проблемы родителей часто связаны с тем, что им трудно устанавливать необходимые ограничения, воспитывая ребенка с хроническим заболеванием. Им кажется, что они должны и могут компенсировать страдания ребенка, а строгость и требовательность не позволяют ребенку почувствовать себя счастливым. При этом попустительство родителей часто вызывает у болеющего ребенка чувство тревоги. Это возникает тогда, когда родители, пытаясь справиться с чувством вины, расширяют безопасные границы приемлемого поведения. Независимо от того, насколько недовольны дети принятыми в семье ограничениями и правилами, они их знают и понимают и поэтому могут быть напуганы неожиданными непредсказуемыми изменениями, даже если они носят «разрешающий» характер.

Родители могут страдать от страха возникновения новых проблем, либо возвращения старых, от страха, что лечение не будет удачным. Кроме того, это может быть и самый сильный страх – страх смерти ребенка. Отношения внутри семьи под воздействием этих переживаний меняются, что часто приводит к фактическому распаду семьи. Одновременно это означает, что дети, страдающие хроническими заболеваниями, страдают от семейных неурядиц, что усугубляет их эмоциональный дискомфорт. Меняются и взаимоотношения семьи с социумом, социальные возможности семьи становятся более ограниченными. Чтобы сохранить объективность, нельзя не отметить, что иногда родители говорят о том, что в результате заболевания ребенка их взаимоотношения улучшились, семья сплотилась и все стали больше заботиться друг о друге.

Это перечисление можно было бы продолжать, но суть заключается в том, что сотрудничество с родителями – одно из наиболее важных условий для успешной психологической реабилитации больного ребенка. Важно и то, что, если родители не понимают, что происходит с ребенком, не доверяют врачам и не имеют необходимой информации, не справляются с собственным стрессом, они не смогут ни выполнять рекомендации врачей, ни оказывать ребенку необходимую эмоциональную поддержку. В связи с этим к важным целям психологического консультирования родителей больного ребенка относится помощь в развитии способностей эффективного взаимодействия с ребенком.

В состоянии сильного дистресса родителям бывает трудно даже просто слушать ребенка, а не только погружаться в его проблемы и переживания, потому что они сами переполнены тревогой и страхом. В таком случае родители блокируют желание ребенка быть открытым. Поэтому так важно помочь родителям преодолеть этот барьер, что приводит к улучшению эмоционального состояния ребенка.

Davis и Fallowfield установили, что эффективное консультирование родителей больного ребенка приводит к улучшению эмоционального состояния ребенка; к снижению уровня дистресса как у ребенка, так и у родителей; помогает быстрее привыкнуть к необходимым ограничениям; усиливает необходимую реакцию организма ребенка на лечение; увеличивает достоверность медицинской диагностики; улучшает психоэмоциональное самочувствие медицинского персонала. По мнению этих авторов, если бы все специалисты, соприкасающиеся с родителями больных детей, овладели базовыми навыками психологического консультирования и использовали их в своей повседневной практике, это привело бы к значительным позитивным результатам для всех участников процесса (детей, врачей, медицинского персонала, родителей) [4].

Хроническое заболевание ребенка влечет за собой неизбежные последствия для всех членов семьи. Эти последствия охватывают все уровни жизни семьи, начиная с самого банального: перераспределяются обязанности между членами семьи, кому-то приходится отказываться от ежедневного просмотра любимой телепередачи и т.д. В результате меняется образ жизни семьи в целом и нередко тревога становится нормой.

То, как члены семьи взаимодействуют друг с другом, оказывает огромное влияние на чувство собственного достоинства и самоуважение больного ребенка. Если ребенок чувствует себя значимым и нужным членом семьи, он будет чувствовать, что его любят и ценят как личность. Для ребенка важно знать, что его болезнь не изменила этого, как бы много в жизни не изменилось.

В раннем детстве многие дети верят, что родители могут защитить их от любой беды, а родительское объятие или поцелуй избавят от любой боли. Заболев, ребенок начинает видеть родителей по-другому, и это может привести к значительным изменениям, хотя бы временным, в его настроении и поведении. Многие дети испытывают злость на родителей за то, что те позволили случиться тому, что случилось. Ребенок является частью семейной системы и зависит от родителей и других членов семьи в плане поддержки, развития значимых отношений, самоидентичности и самоуважения.

Родительский стресс и эмоциональные проблемы являются значимыми факторами риска нарушения адаптации ребенка. При этом исследователи констатируют у мам больных детей высокую частоту депрессии, тревоги и социальной изоляции, они чаще, чем мамы здоровых детей, жалуются на соматические симптомы [4; 5]. Проведенное нами в рамках оказания психологической помощи родителям больных детей исследование, в котором участвовало 78 родителей, позволило выявить, что для данной группы характерно наличие иррациональных установок и убеждений, связанных с чувством вины (88,4%), высокая личностная тревожность (83,3%), переживание беспомощности, ощущение бессмысленности всего происходящего.

С точки зрения лечебного процесса важно, что дети, чьи родители плохо справляются с ситуацией, проявляют больше эмоциональных и поведенческих проблем, чем их сверстники, чьи родители находят способы совладания со страхом и тревогой. Родители, как самые значимые люди, демонстрируют ребенку своего рода модель, согласно которой он развивает собственные coping-стратегии. Дети в этом смысле чрезвычайно чувствительны как к сигналам безопасности, так и к проявлениям тревоги.

Каждое заболевание имеет свои специфические последствия для ребенка и его родителей. Это связано с тяжестью и спецификой симптомов, спецификой лечения. Общей же для всех является необходимость физической, психологической и социальной адаптации. И детям, и родителям приходится адаптироваться к новым, изменившимся в худшую сторону условиям жизни. Общим для всех случаев является и то, что психологическое состояние ребенка зависит от способности семьи справляться с ситуацией. Если семья хорошо адаптировалась к новым условиям, ожидания и задачи родителей будут реалистичными, и, соответственно, они смогут поддерживать ребенка в реализации его потенциала. В противном же случае ребенок может быть долго фрустрирован невозможностью соответствовать нереалистичным ожиданиям родителей либо не находить вообще никаких внутренних ресурсов. Нельзя не отметить, что предписания врачей чаще не выполняют в тех случаях, когда семья психологически не справляется с ситуацией.

В то же время ряд исследователей отмечает, что даже в рамках категории одного заболевания проблемы, которые вынуждена решать семья, больше связаны с личностными особенностями членов семьи, чем с особенностями самого заболевания. Для того чтобы помочь ребенку и его родителям, психологу-консультанту необходимо четкое представление о проблемах, которые вынуждена решать семья, о том, как члены семьи понимаю все происходящее и какой смысл ему придают, каким образом они справляются с ситуацией [6].

Hill предлагает модель, в рамках которой воздействие специфических особенностей заболевания, ресурсов семьи и реагирование семьи на стресс и болезнь влияют на стратегии совладания и адаптации. Согласно этой модели прежде чем приступить к оказанию психологической помощи больному ребенку и его семье психологу необходимо проанализировать и осмыслить 3 компонента: какое значение имеет заболевание ребенка и для ребенка, и для родителей (как они оценивают связанный с заболеванием стресс); специфические задачи, вытекающие из особенностей заболевания и тот опыт, который должен быть в связи с этим усвоен, чтобы эффективно справляться с ситуацией; привычные для семьи стили и стратегии совладания со стрессом и кризисом.

Базовыми составляющими консультирования родителей является совместное с ними исследование их представлений о ребенке, о себе, о жизни в целом, о заболевании ребенка. Важно отметить, что сообщение диагноза – своего рода критический, переломный момент. В этой ситуации одни родители в очередной раз ощущают собственную беспомощность, для других – это первый опыт переживания невозможности контролировать что-то важное, третьи отрицают полученную информацию и убеждены, что врачи ошиблись. С этого момента многие прежние представления родителей начинают меняться, в некоторых случаях – практически мгновенно, в других – на протяжении многих лет. Но даже в том случае, когда основные представления остаются неизменными, представление о болезни ребенка начинает складываться практически сразу после установления диагноза.

Многие переживания родителей связаны с процессом оценивания и прогнозирования необходимых физических и эмоциональных затрат, а также возможных результатов лечения. Особенно остро стоит этот вопрос в том случае, когда обследование и лечение сами по себе носят болезненный характер или же опасны для жизни (например, когда речь идет о многих хирургических вмешательствах). Родителям часто трудно принять на себя ответственность, сделав выбор, балансируя между точно прогнозируемыми тяжелыми последствиями лечения и неясными, неизвестными его результатами.

Ситуация принятия решения для родителей осложняется тем, что им трудно выделить в рамках каких категорий приходится делать выбор. Так родители могут принимать решение о химиотерапии, размышляя о ее негативных последствиях и о том, что при этом нет никаких гарантий, что ребенок не умрет, а им в этом случае придется жить с последствиями этого выбора, неся ответственность за то, что последние дни жизни ребенка были отягощены побочными последствиями лечения. Не менее сложным может быть, например, процесс принятия решения об операции на сердце и многие другие ситуации. Особую сложность представляют те случаи, где результат долгое время «размыт», а иногда и с самого начала известно, что он будет незначительным.

В большинстве случаев результат развивающих психологических программ, разработанных для детей с выраженной задержкой психического развития, невозможно адекватно оценить. При этом родители должны взять на себя обязательства заниматься с ребенком с синдромом Дауна до нескольких часов в день, понимая, что ситуация не изменится так кардинально, как им хотелось бы. В любом случае задача психолога-консультанта заключается в том, чтобы помочь родителям развить реалистичные ожидания. В целом необходимое участие родителей в процессе лечения – очень важный вопрос. Родители часто достаточно быстро устают от выполнения режимных и диетических требований, выполнения простых процедур, особенно это характерно для тех случаев, когда некоторое время не наблюдается значительного улучшения.

Нельзя забывать о том, что кроме болезни ребенка в их жизни есть и много других источников стресса. В результате родители часто не выполняют предписания врачей, объясняя это, благодаря рационализации, желанием избежать побочных эффектов, отсутствием результатов их выполнения и т.д.

Немаловажную роль в процессе адаптации родителей играют и их представления о медицинских работниках. Заболевание ребенка заставляет их вступить во взаимодействие со многими специалистами, усваивать информацию, с которой они ранее даже не соприкасались, погрузиться в полностью новый для них мир. Очевидно, что все это усиливает внутренний дискомфорт. При этом достаточно часто медицинскими работниками эмоциональное состояние родителей во внимание не принимается. Так по данным британских исследователей до 70% матерей детей с хроническими заболеваниями испытывают неудовлетворенность общением с медицинскими работниками, а 50% родителей не удовлетворены тем, как они были впервые проинформированы о диагнозе [5]. В целом родители испытывают сильный эмоциональный дискомфорт, когда с ними разговаривают не как с взрослыми разумными людьми, а как с маленькими детьми, когда ребенка рассматривают как «случай», а не как человека.

В результате заболевания ребенка меняется Я-концепция родителей в целом. Они начинают сомневаться в собственной компетентности как родителей в прошлом, настоящем и будущем; они часто пытаются определить собственную роль в том, что случилось с ребенком; они задумываются над тем, смогут ли они справиться с дистрессом, вызванным этой ситуацией; они переживают беспомощность и безнадежность из-за невозможности избавить ребенка от проблем. На практике приходится сталкиваться с тем, что в результате многие мамы начинают подвергать сомнению свою значимость как женщин, матерей, жен. Нельзя не принимать во внимание и тот факт, что многие мамы лишаются в связи с болезнью ребенка и такого важного источника поддержания самоуважения как работа. Снизившаяся самооценка родителей сама по себе задерживает их адаптацию и усложняет поиск адекватных coping-стратегий. Таким образом образуется как бы направленная вниз спираль, т.е. ситуация все ухудшается, а все остальные жизненные стрессы только усугубляют положение дел.

Когда дети видят своих родителей подавленными и расстроенными, они боятся чего-то страшного. Эта вероятность возрастает, когда родители либо пытаются изо всех сил скрыть свои чувства, либо не пытаются объяснить детям, чем они расстроены. Иногда родители так охвачены своими чувствами, что становятся менее чувствительными к состоянию ребенка.

У всех родителей есть очень сильное и вполне естественное желание полностью вылечить своих детей и то, что часто это невозможно, подрывает их самооценку. Так отец, который видел себя сильным, контролирующим все, защищающим таким образом своего ребенка от любого зла и обеспечивающим его будущее, в результате заболевания ребенка переживает чувство неадекватности и беспомощности. Родители больного ребенка не могут гарантированно обеспечить его выздоровление, они не имеют возможности страдать вместо ребенка, они имеют возможность только научиться страдать вместе с ребенком.

Жизненный опыт ребенка невелик, он вынужден справляться с травматичной ситуацией так, как это делают его родители. Поэтому так важно помочь родителям реалистично оценить ситуацию, осознать, что она не изменится мгновенно, как по волшебству, понять, что их реалистичное отношение к болезни поможет ребенку справиться с трудностями.

Родители больных детей часто говорят о том, что их жизнь проходит в ожидании – это и ожидание результатов исследований, ожидание ребенка из операционной, ожидание того момента, когда он придет в себя, ожидание результатов лечения и многое другое. Эти ситуации вновь и вновь заставляют их переживать собственную беспомощность и зависимость, и потребность родителей в восстановлении внутренних ресурсов, в поиске стратегий, помогающих обрести внутреннюю стабильность.

Все семьи, имеющие ребенка с хроническим заболеванием, и нуждающиеся в психологической помощи, можно разделить на три категории. Первая – это те семьи, которые нуждались бы в психологической помощи даже в том случае, если бы в семье не было ребенка с хроническим заболеванием. В этих семьях отсутствует эмоциональная поддержка, присутствует много источников стресса и болезнь ребенка – один из них. Подобную ситуацию можно проиллюстрировать следующим примером: пятилетняя девочка находилась в стационаре на обследовании в связи с предполагаемым заболеванием почек. У нее отсутствовали боли, но она часто плакала и стонала. Кроме того, она не давала возможности матери выйти из палаты даже на непродолжительное время. Это было связано с предыдущим опытом переживания ребенком «брошенности», особенно в тяжелые для нее периоды. Мать же, в свою очередь, не справляясь с эмоциональным напряжением, часто уходила из палаты, не предупреждая ребенка. Очевидно, что семья нуждалась в психологической помощи независимо от медицинского состояния ребенка.

К этой же группе относятся семьи, где у родителей ранее были серьезные психологические проблемы, либо имеются глубокие психотравмы, либо отношения между супругами носят конфликтный характер. Особенно тяжелы в этом смысле ситуации, когда семья уже имеет опыт потери ребенка.

Вторая категория – это семьи, где дети не справляются с каким-то конкретным аспектом заболевания или лечения, либо они эмоционально перегружены и не справляются в данное время с ситуацией в целом.

Третья категория представляет собой достаточно большую группу семей, которые в целом неплохо справляются с ситуацией, но нуждаются в профессиональной поддержке. Семья ребенка, который потерял зрение после операции по поводу опухоли мозга, безусловно, переживает высокий уровень стресса. И даже в том случае, когда все постепенно адаптируются к ситуации, психолог может помочь справиться со страхами и мобилизовать адаптационные ресурсы.

Нельзя забывать о том, что иногда ребенок становится своеобразным средством, способом, посредством которого родители просят о помощи для самих себя. Достаточно часто бывает так, что родители пытаются справиться с эмоциональными и поведенческими проблемами ребенка и обращаются по этому поводу за помощью к психологу, хотя на самом деле у них самих серьезные проблемы с адаптацией и в результате они не в состоянии поддержать ребенка. Некоторым родителям бывает трудно отличить свои проблемы от проблем ребенка. Так после выписки из стационара мать не пускала 8-летнего ребенка в школу в течение 3 недель, не смотря на разрешение врачей, так как полагала, что и ребенку, и ей требуется отдых после больницы. Мать не замечала ни того, что ребенок хорошо себя чувствует, ни того, что ему надоело сидеть дома, ни того, что ему очень хочется к одноклассникам. Во всех подобных случаях консультанту приходится помогать родителям различать потребности ребенка и потребности остальных членов семьи.

Цели психологического консультирования родителей детей с хроническими заболеваниями включают в себя помощь в поиске способов психологической адаптации родителей и всей семьи к заболеванию, к тем изменениям, которые происходят с ребенком; помощь родителям в поиске возможностей удовлетворять потребности ребенка, не отрицая при этом собственных; помощь родителям в поиске способов повышения уровня качества жизни больного ребенка. Для достижения этих целей психолог решает следующие задачи: оказывает родителям эмоциональную поддержку; развивает их позитивное самовосприятие; помогает им исследовать ситуацию так, чтобы они могли не только понимать, но и прогнозировать ее развитие в рамках специфики заболевания и его течения; помогает родителям выстраивать взаимодействие с ребенком и оказывать ему эмоциональную поддержку с тем, чтобы улучшить его эмоциональное состояние; поддерживает родителей в выработке coping-стратегий, позволяющих им анализировать возникающие трудности, выявлять ограничения и искать способы выхода из новых сложных ситуаций; помогает родителям находить взаимопонимание и взаимную поддержку; помогает каждому из родителей в поиске внутренних и внешних ресурсов для поддержания эмоциональной стабильности; помогает родителям улучшать и находить новые способы коммуникации с медицинскими работниками; поддерживает развитие у родителей внутренней независимости и способности ответственно принимать решения.

По мнению ряда авторов [4; 5] наиболее эффективными для оказания психологической помощи родителям детей с хроническими заболеваниями являются отношения сотрудничества. Отношения сотрудничества способствуют развитию самовосприятия, самоуважения, способности принимать ответственность, а, кроме того, позволяют родителям усвоить эффективную модель взаимодействия, которая может быть перенесена и в другие значимые ситуации, например, ситуацию взаимодействия с медицинскими работниками. В противоположность модели сотрудничества принятие психологом позиции эксперта не будет способствовать реализации многих из обсуждаемых выше задач.

Процесс установления и развития рабочих отношений с родителями требует от психолога терпения и развитых профессиональных умений. Наиболее серьезные препятствия на этом пути – выбор психологом неадекватной модели рабочих отношений; недостаточно хорошо развитые умения установления и поддержания рабочих отношений; неуверенность консультанта и его тревога по поводу собственной компетентности; глубокие психологические проблемы (например, депрессия) у родителей; стойкое недоверие к другим людям у родителей, которое обусловлено их предыдущим жизненным опытом.

Для того чтобы установилось базовое доверие и рабочие отношения носили стабильный характер, необходимо дать родителям возможность почувствовать, что их уважают, что о них заботятся и что им будут помогать. Большинство людей испытывают некоторый дискомфорт на начальном этапе взаимодействия с консультантом, часто для них это первый опыт обращения за помощью, но в каждом случае требуется разное время для того, чтобы амбивалентность и неуверенность была преодолена. На начальном этапе важно объяснить, чем занимается психолог, его возможности и с чем могут быть связаны реалистичные ожидания от процесса консультирования. Установление продуктивных рабочих отношений – начало консультативного процесса, поэтому особенности этой стадии в значительной мере определяют дальнейшую специфику работы. Кроме того, эта стадия несет и большую терапевтическую нагрузку в связи с тем, что, как уже было отмечено выше, основная цель помощи в нашем случае – оказание эмоциональной поддержки, а продуктивные рабочие отношения сами по себе носят выраженный поддерживающий характер. Важно и то, что в работе с родителями детей с хроническими заболеваниями нередки ситуации, когда единственная помощь, которую может оказать психолог, - эмоциональная поддержка.

На начальном этапе следующей стадии, стадии исследования и кларификации, которая начинается с первого момента встречи и развивается одновременно с начальной стадией, исследуется жизненная ситуация родителей и специфические трудности, с которыми они встретились. На этой стадии консультанту лучше не спешить с собственными предположениями, а работать в рамках представлений самих родителей. Важно выделить, что конкретно родители воспринимают как проблему, какой они находят в ней смысл и как они ее объясняют. Одновременно консультант оценивает адекватность представлений родителей с точки зрения их реалистичности и ясности понимания, и затем обсуждает это с родителями, побуждая их к позитивным изменениям.

Задача психолога-консультанта заключается в том, чтобы помочь родителям ясно увидеть все трудности и стимулировать изменения, направленные на то, чтобы они могли выработать более эффективную модель ситуации и способов совладания с ней. Иногда наиболее эффективный способ выполнить эту задачу – это предложить родителям новую для них информацию. Не менее эффективным приемом, используемым в этих целях, является обобщение или резюме. Когда обобщение используется в целях исследования понимания родителями ситуации и выработанных на основе этого понимания моделей, оно помогает консультанту проверить правильность собственных построений, дает возможность проявить эмпатию, дает родителям возможность услышать логичный структурированный обзор всего происходящего.

Общепринято, что психолог-консультант не обсуждает с клиентом свою личную жизнь, так как подобное самораскрытие может отвлечь внимание от клиента, на котором сфокусирован весь процесс консультирования. Однако в некоторых случаях правильно использованное самораскрытие может иметь позитивный результат. Одним из таких случаев является консультирование родителей детей с хроническими заболеваниями. Самораскрытие может быть представлено как подчеркивание сходства и содержащегося в нем предположения, что родители не так уж отличаются от других людей и не являются странными («Я такой же. Я всегда тревожусь, когда иду к врачам, даже если нет серьезных проблем»). Либо наоборот, самораскрытие консультанта может содержать некоторое противопоставление тому, что говорят родители. Так, в ответ на слова матери о том, что ей трудно удовлетворять все запросы ребенка, а для нее важно быть хорошей матерью, психолог ответила, что она тоже старается это делать, но ее дети только смеются над ее забывчивостью. Главное намерение при использовании этой процедуры – стимулировать изменения, но это одновременно и хороший способ проявления эмпатии, понимания, заботы. Этот способ может помочь сломать барьер, мешающий родителям говорить открыто, потому что обращает их внимание на то, что психолог не является сверхчеловеком, которому чужды тревоги и сомнения.

Все специалисты подчеркивают роль эмпатии в процессе консультирования, а также обращают внимание на такое важное профессиональное умение как умение проявлять эмпатию. При обсуждении консультирования родителей детей с хроническими заболеваниями необходимо остановиться на «опережающей эмпатии». «Опережающая» эмпатия связана с тем содержанием, которое родители не произнесли вслух, а только имели в виду. Она относится к скрытому смыслу высказывания. Уместно привести такой пример. Консультант столкнулась с тем, что мать девочки, страдающей тяжелой патологией почек, испытывает негативные чувства по отношению к ребенку. Эти эмоции усилились после того, как возникли трудности с диализом. Психолог осторожно предположила, что мать испытывает злость, думая о вероятности потерять ребенка. Не смотря на то, что женщина в начале отвергла это предположение, она заговорила о том, как она сожалеет, что подобные эмоциональные реакции возникают у нее по отношению к дочери, что, в свою очередь, побудило ее к их исследованию, к поиску их причин. Это привело к достаточно быстрому улучшению взаимоотношений с дочерью, что чрезвычайно важно в такой критической ситуации.

Техника опережающей эмпатии позволяет показать родителям имплицитную часть их собственных моделей, что позволяет надеяться на изменения, иногда тотальные, их восприятия ситуации. Если результат достигнут, родители начинают осознавать то, чего раньше не замечали, не понимали или неправильно интерпретировали. «Возможно, Вы особенно расстраиваетесь из-за своего сына именно тогда, когда злитесь на себя за то, что не можете ему помочь» - это пример использования техники опережающей эмпатии в работе с отцом, не способным получать удовольствие от общения с ребенком, который страдает тяжелым артритом. Опережающая эмпатия подталкивает родителей к открытому проявлению своих чувств и последующему обсуждению, которое может оказаться очень продуктивным. В то же время это ситуация, содержащая в себе потенциальную угрозу, поэтому техника может быть использована только в рамках безопасных рабочих отношений.

Помочь родителям почувствовать и осознать необходимость изменений можно и при помощи техники конфронтации. Речь идет о конфронтировании, основанном на том, что консультант предлагает родителям совершенно иную модель проблемы, противоположную их собственной. При этом речь идет о конфронтировании с противоречиями, с саморазрушающими установками родителей и т.д. Эта техника должна использоваться осторожно, основываясь на вопросах, а не утверждениях. Психолог не обвиняет родителей, а расспрашивает их, побуждая замечать несоответствия, противоречия и видеть новые перспективы.

При этом психолог базируется не на позиции «родители неправы», а на том, что могут быть и другие объяснения и гипотезы, которые стоят того, чтобы их приняли во внимание. Точка зрения, представления самого консультанта также могут быть ошибочными и они проверяются, исследуются также как и любые другие. Возможность вслух рассуждать, анализировать вслух, поддержка и обратная связь со стороны консультанта могут приводить к тому, что родители находят ответы на многие вопросы уже на этом этапе, когда у самого консультанта еще нет четкого понимания ситуации. Эти спонтанные изменения чаще всего связаны с осознанием родителями того, что их ценят; с осознанием того, что они правы или с осознанием неточностей в своих представлениях и обнаружением новых перспектив. В целом значимость этой стадии определяется двумя основными причинами. Во-первых, родители, чувствуя принятие и поддержку, начинают лучше понимать собственную ситуацию, собственные проблемы, приобретают уверенность в собственных силах и способны дальше справляться самостоятельно. Во-вторых, новое понимание, которое является результатом этой стадии, становится основой для последующих стадий психологической помощи. В то же время исследование – это постоянный, непрекращающийся процесс, позволяющий все более и более приближаться к точному пониманию ситуации.

Стадия выработки целей также начинается с момента установления контакта. Важно отметить, что значительно легче помочь родителям сформулировать общие цели работы, чем конкретные задачи. Например, общей целью может быть улучшение взаимоотношений родителей с ребенком. Задачи же должны быть представлены как специфичные и наблюдаемые результаты, которые адекватны, реалистичны и могут быть достигнуты в течение приемлемого промежутка времени. Относительно описанной выше цели такими задачами могут быть следующие: ребенок будет рассказывать матери о том, что его беспокоит; ребенок станет более послушным; ребенок будет охотно проводить время с родителями и т.д. Консультативные задачи формулируются исходя из результатов исследования, из понимания родителями ситуации и из их приоритетов и ценностей. Уместно привести следующий пример: в качестве цели работы мать видит снижение агрессивности сына. В качестве единственной причины агрессивного поведения ребенка было выявлено повреждение мозга в результате опухоли и последующей операции. Соответственно задачей работы становится овладение матерью такими способами поведения, которые будут либо превентивно снижать уровень агрессивности у подростка, либо связаны с использованием системы поощрений за желательное поведение.

Основные критерии, которым должны соответствовать выработанные вместе с родителями задачи – это их приемлемость, соответствие ценностям родителей, предметность, ясность и специфичность, наблюдаемость, реалистичность и адекватность, ограниченность во времени. Консультант помогает родителям разобраться, что, по их мнению, они должны делать и что они хотят делать. Для этого им придется вместе с психологом исследовать, чего ждут от родителей родственники, друзья, медицинские работники в связи со сложившейся ситуацией и научиться различать эти ожидания и собственную точку зрения.

Каждая задача должна быть представлена конкретно, а не как некий процесс, они должны быть сформулированы таким образом, чтобы родители могли точно определить, когда они достигнуты. Реалистичность задач определяется тем, насколько разумны и соответствуют ли здравому смыслу ожидания, связанные с их решением. В то же время они не должны быть слишком простыми, т.е. их решение должно делать значительный вклад в решение проблемы. Факторы, которые определяют реалистичность и адекватность задач, включают в себя наличие необходимых ресурсов; препятствия на пути их решения; то, насколько выполнение задач может контролироваться родителями (например, в школе дети могут дразнить ребенка за непохожесть); степень риска и эмоциональные затраты, а также прогнозируемое время, через которое результат будет достигнут.

Обсуждение задач начинается с перечисления и анализа всех возможных альтернатив. Для этого могут использоваться различные процедуры, такие как мозговой штурм, представление различных вариантов будущего, которые потом могут стать основой для генерирования различных вариантов для выбора, и другие.

Следующий шаг – планирование необходимых действий. Оно основывается на исследовании всех возможностей и выборе наиболее приемлемых способов достижения целей и задач. Если сформулировано одновременно несколько задач, родителям приходится определить приоритеты, затем обсуждаются способы их решения. Каждая задача обсуждается отдельно. Однако есть много способов сделать эти обсуждения систематизированными и структурированными. Так в основу можно положить анализ необходимых для получения результата затрат. Этот анализ будет включать: 1) определение того, каких психологических затрат потребует реализация предполагаемой стратегии для достижения сформулированных задач; 2) определение возможной эффективности этой стратегии; 3) выявление необходимых ресурсов. Важной составляющей этого процесса является оценка предполагаемых психологических усилий, а также обсуждение всех возможных препятствий, которые могут возникать в ходе реализации плана и возможных способов их преодоления. На этом этапе консультант поддерживает самостоятельность и независимость родителей, так как возможность самостоятельно разрабатывать соответствующие стратегии может в значительной степени трансформировать систему убеждений родителей и их Я-концепцию в целом. Для самого психолога может оказаться достаточно сложной ситуация, когда решение, принятое родителями, не соответствует его ожиданиям и ценностям. Например, если родители принимают решение не проводить самим развивающие занятия с ребенком. В подобном случае важно понять, что каким бы не было решение родителей, они нуждаются в понимании и эмоциональной поддержке со стороны консультанта.

Стадию выполнения замысла важно начать с ревизии всех тех возможных трудностей, которые могут препятствовать достижению результата. Этот этап часто связан с необходимостью обучения родителей различным навыкам (например, как поговорить с учителями, либо как поддерживать ребенка во время болезненной медицинской процедуры).

На этапе реализации замысла психологу-консультанту приходится одновременно фиксировать все происходящее. Если родители выполняют какие-то коррекционные процедуры сами, они нуждаются в поддержке и даже одобрении психолога. Помимо этого ситуация с болезнью ребенка, его состояние, может меняться, может появляться новая важная информация от врачей и все это будет приводить к появлению все новых целей и задач консультирования.

Стадия оценки эффективности консультирования связана с получением обратной связи от родителей. Важно отметить, что этот процесс, в свою очередь, может помочь родителям еще больше прояснить ситуацию. Особенно это важно в тех случаях, когда не все результаты были достигнуты. В этом случае должны быть исследованы и проанализированы причины неудачи. Это может быть следствием недостаточно продуктивных рабочих отношений между консультантом и родителями; с тем, что неадекватно были определены цели и задачи консультирования, равно как и ошибок в процессе исследования ситуации и выработки плана работы. На этой стадии может также возникнуть вопрос о необходимости продолжать рабочие отношения в связи с новыми целями.

Оценка эффективности консультирования производится в течение всего процесса работы, а на заключительном этапе носит обобщающий, итоговый характер. В случае если желаемый результат достигнут, рабочие отношения будут продолжаться, в их фокусе окажется следующая задача, либо они будут сосредоточены на том, что происходило между консультантом и родителями. Этот анализ может включать в себя выделение тех факторов, которые оказались важными для достижения цели, и что явилось для родителей критериями того, что результат достигнут. При этом важно сосредоточиться на роли самих родителей в этом процессе, на том, что это их достижение.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Колодич Е.Н.: Коррекция эмоциональных нарушений у детей и подростков. - Мн., «ФУАинформ», 2002.
2. Николаева В.В.: Влияние хронической болезни на психику.- М., «Издательство Московского университета», 1987.
3. Albert, L. (1996). Coping with kids (2^nd ed.). Circle Pines, MN: American Guidance Services.
4. Davis, H. and Fallowfield, L. (1991). Counselling and Communication in Health Care. Chichester: John Wiley.
5. Edwards, M. and Davis, H. (1997). Counselling Children with Chronic Medical Conditions. Leicester: BPS Books.
6. Lask, B. and Fosson, A. (1989). Childhood Illness: The psychosomatic approach. Chichester: John Wiley.
7. Mercer, A. (1994). Psychological approaches to children with life-threatening conditions and their families. Association of Child Psychology and Psychiatry Review and Newsletter, 16, 56-63.
8. O’Dougherty, Margaret M. Counselling the Chronically Ill Child: Psychological Impact and Intervention. Lexington: The Lewis Publishing Company.