Субъективное восприятие пациентом всего процесса лечения от принятия решения посетить врача до изменения образа жизни под его руководством, составляют понятие "внутренняя картина лечения". Отношение пациента к процессу лечения описано с опорой на концепцию психосоматики. Кратко представлены результаты исследования, посвященного восприятию инъекционной терапии пациентами с медицинским образованием и без такового.

Психосоматические и соматические отношения уже давно и основательно исследуются психологами и клиницистами (Р. Конечный, М. Боухал, В. В. Николаева и др.) [4]. В изучении болезни, ее диагностике и лечении, можно выделить ряд важных для клинико-психологического анализа диадических отношений. Кроме вышеназванного отношения «соматики и психики», в этот ряд можно включить: здоровье и болезнь, болезнь и пациент, болезнь и лекарство, болезнь и врач, пациент и врач, пациент и лекарство. Каждая из диад по-разному исследуется в современной науке. Проблема «здоровья и болезни» изучается не только психологами и врачами, но и философами (Г. С. Никифоров, Б. Г. Юдин, В. М. Розин и др.). Проблема «болезни и пациента» разрабатывается преимущественно психологами через исследование внутренней картины болезни (Р. А. Лурия, В. В. Николаева, Г. А. Арина и др.). Диады «болезнь и лекарство», «болезнь и врач» издавна более всего изучаются медиками (М. Я. Мудров, Г. А. Захарьин, В. М. Бехтерев, М. Д. Машковский, И. В. Давыдовский и др.). Проблема отношений «пациент и врач» связана прежде всего с медицинской деонтологией (М. С. Лебединский и др.). Диада «пациент и лекарство» в последние годы активно исследуется не только медиками, но и психологами (А. Ш. Тхостов, А. А. Дегтярёв, В. А. Урываев и др.) [1, 2, 3, 4, 5]. Остановимся на этой диаде более подробно.

Ежегодные конгрессы «Человек и лекарство», проходящие в Москве в течение последних десяти лет, отражают прежде всего медицинский аспект проблемы. В клинико-психологических исследованиях значительное внимание уделяется влиянию «плацебо-эффекта» на успешность лечебной тактики медиков [2, 5]. Исследовалось влияние внешнего вида лекарственных форм на эффективность лечения. Так, в отношении приема таблеток (и действующих, и «плацебо»), обнаружено, что зрительные впечатления пациента от окружающей среды влияют на его общее состояние, на клиническую картину и лечебный эффект. К основным зрительным впечатлениям пациентов от лекарственной таблетированной формы относят цвет и размер таблеток. По цвету таблетки пациент часто идентифицирует получаемое лекарство, если точно не знает названия: «утром — синенькую, днём — красную, перед сном добавляют обычно белую». Отмечено, что цветные таблетки-плацебо эффективнее бесцветных. Цвет лекарственных средств, вызывает ассоциации, которые исторически сложились в обществе (в искусстве, в религии) или возникли в личном опыте человека. Восприятие цвета, отношение к нему индивидуально. Отмечено, что эффективность выше у плацебо красного, желтого или коричневого цвета, чем у плацебо синего или зелёного цвета. Свежие яркие цвета повышают эффективность плацебо. Обнаружено соответствие «принимаемого» цвета плацебо и успешности лечения болезненного расстройства, при лечении депрессий желтому цвету плацебо приписывают оптимальное воздействие. «Отрицаемые» цвета плацебо сочетались с возникновением отрицательных плацебо-эффектов. Определённые ожидания направленности действия препарата связаны с цветом. Значение имеет и размер лекарственной формы. Очень маленькие и очень крупные таблетки (капсулы) производят на пациентов большее впечатление, чем лекарственные формы средних размеров. Связь эта нелинейна, назначение больному таблеток большего размера, чем получаемые ранее, может вызвать мысли об ухудшении состояния, если для лечения назначается видимо более высокая доза. Размер таблетки, как и объём раствора для инфузии, требует комментария врача больному [2].

Проблема будет иметь расширение за счет включения в ее состав семейного фактора: например, при лечении детей, возникает вопрос, кто выбирает способ лечения, как реагирует пациент на лекарственные формы, и какова успешность лечения [6]. Важным представляется вопрос и о способах применения лекарств, а также возрастном аспекте проблемы у пожилых пациентов. Иные связи в этих отношениях будут выстраиваться, если учитывать не только семейный и возрастной, но также образовательный и профессиональный факторы.

Опираясь на метафору А. Швейцера о «внутреннем докторе», который приводит пациента к врачу, следует заметить, что выбор врача, обсуждение стратегии и тактики медицинских назначений существенно определяются именно внутренним отношением пациента к болезни. Очевидно, сложные взаимоотношения «пациент-лекарство», отражают некое образование в общей структуре самосознания больного человека — внутреннюю картину лечения. Термин вводится вслед за понятиями "внутренней картины болезни" и "внутренней картины здоровья" [1]. Разделяя это представление, можно в самом общем виде определить внутреннюю картину лечения (ВКЛ) как субъективное сопровождение всех этапов лечебного процесса, в которых участвует больной: принятие решения о посещении врача, согласие следовать тем или иным назначениям, произвольно изменять привычный образ жизни. По-видимому, в нее включено и переживание лечебных процедур.

Рассматривая ВКЛ как психологическое образование, проявление самосознания пациента, следует использовать многоуровневую модель, аналогично модели ВКБ. Опора на методические приемы и методологию отечественной психосоматики помогла подойти к постановке важного вопроса об отношении пациентов к лечению [3, 5]. Для пилотажного исследования (1) ВКЛ мы воспользовались двухуровневой моделью (по Р. А. Лурия), выделяя сенсорный и интеллектуальный уровни. Параметры включения испытуемых в группу: общие факторы заболевания и реализации способов лечения (инъекции) и варьируемый профессиональный фактор (пациенты медики и немедики). В основу исследования положена гипотеза о различном отношении к инъекционной терапии у пациентов медиков и у пациентов не медиков. Нас интересовало, есть ли различия в отношении к болезненному инъекционному способу лечения у пациентов с одними типом заболевания, но неодинаково осведомленных о заболевании (более высокий уровень информированности пациентов-медиков) ВКЛ изучалась, когда пациенты выбрали один способ лечения — инъекционный и отвергли другой — через лекарственные таблетированные формы. Имеется очень мало информации о восприятии пациентами такой лечебной процедуры, как инъекция, большинство работ относится к детским страхам перед уколами (А. И. Захаров; А. И. Тащева, С. В. Гриднева). Проведение одними и теми же «руками» одинаковой лекарственной процедуры — инъекции, должно по-разному восприниматься пациентами-соматиками, имеющими медицинское образование и не имеющими такового. Испытуемые разделены на две группы — медики и немедики (по 12 женщин в каждой), возраст и образование были примерно уравнены. Влияние профессионального знания на отношение к инъекционной терапии (сенсорный и интеллектуальный уровни ВКЛ) изучалось с помощью Торонтской шкалы алекситимии и проективных методик (вариант незаконченных предложений и рисунки больного и здорового человека).

ВКЛ, отношение к избранному способу лечения и болезни в целом оказалось несовпадающим в сопоставляемых группах, приведем обобщенные данные и квалификацию полученных материалов. Сенсорный уровень ВКЛ связан с результатами по Торонтской алекситимической шкале: пациенты-немедики более алекситимичны, чем пациенты-медики. Большая проработанность темы болезни и здоровья обнаружена в группе медиков по другим методикам (незаконченные предложения и рисунки). Интеллектуальный уровень ВКЛ также различен в сопоставляемых выборках (по данным методик «незаконченные предложения» и «рисунок больного и здорового человека»). Фактор профессии, соотносимый с интеллектуальным уровнем ВКЛ, повлиял на расхождение групп испытуемых при выполнении всего диагностического комплекса. Статистическая достоверность различий была выявлена на уровне тенденции, и на значимом 0,05 уровне по разным параметрам. Медики оказались больше «представителями профессии», чем терпящими неудобство от болезни и переживающими индивидами, даже когда они больны. Т. о., ВКЛ пациентов-медиков отличается от таковой у обычных пациентов.

Пилотажное исследование показало перспективность постановки проблемы ВКЛ и ее изучения. В дальнейшем следует расширить методический комплекс, включить новые факторы в изучение механизмов и вариантов ВКЛ.

ЛИТЕРАТУРА:

Вернуться к списку статей