Здравоохранение и задачи психологии

Одним из величайших достижений социализма, ярчайшим проявлением его гуманистической сущности является система советского народного здравоохранения. Советское государство полностью взяло на себя заботу о здоровье его граждан. Каждый человек имеет право на получение всей необходимой медицинской помощи.

Здоровье народа — одна из главных ценностей социалистического общества, являющаяся залогом не только роста его благосостояния, но и состояния его духовной жизни, залогом оптимизма, жизнелюбия, творческого труда. Афоризм «в здоровом теле — здоровый дух» так же верен, как и тезис об обратной зависимости физического здоровья от душевного состояния, от особенностей психической деятельности человека. Еще наш великий хирург Пирогов писал, что даже огнестрельные раны быстрее заживают на теле бодрого, веселого оптимиста. Примеры Н. Островского, А. Маресьева — свидетельства величия духовной силы человека, способной преодолевать тяжелейшие недуги.

Идея о связи тела и души, соматических и психических процессов — одна из древнейших в медицине. Издавна опытные врачи знали об этой связи и использовали ее в лечебной практике. Уже в античной медицине было сказано о трех типах лечения: ноже, траве и слове.

На протяжении всей своей истории медицина испытывала потребность в использовании психологических воздействий на больных людей, а последнее столетие — потребность в союзе с психологией, в применении знаний и методов психологической науки.

И однако, мы говорим, что медицинская психология у нас в стране — молодая область, находящаяся в стадии роста, возмужания, расширения сферы своего приложения, организационного оформления.

Молодость ее связана с тем, что возраст медицинской психологии определяется с периода Великой Отечественной войны и первых послевоенных лет, когда психологи-профессионалы стали активно участвовать в решении задач здравоохранения. Хотя предпосылки медицинской психологии у нас в стране складывались издавна, но лишь в последние 40 лет многовековая потребность медицины в союзе с психологией опредметилась, появился реальный «предмет» этой потребности в лице специалистов — медицинских психологов, увеличивающийся отряд которых готовится последние годы на ряде факультетов психологии университетов страны.

В настоящее время медицинская психология в СССР — теоретически разработанная отрасль психологической науки, внедрившаяся в практику и служащая решению широкого круга задач народного здравоохранения. Предметом медицинской психологии как области профессиональной деятельности психологов являются многообразные особенности психики человека в их отношении к здоровью и болезни. Медицинская психология в нашей стране участвует в решении теоретических и прикладных проблем, связанных с предупреждением и возникновением заболеваний, диагностикой болезней и патологических состояний, психокоррекционными формами влияния, участвует в решении различных экспертных вопросов, в социальной и трудовой реабилитации больных людей.

В США первые программы подготовки «клинических психологов» были созданы в 1945 г. «Клиническая психология» — наиболее близкое понятие (за рубежом) нашей «медицинской психологии», хотя мы отчетливо видим и их различие, заключающееся в неоправданном расширении компетенции зарубежных клинических психологов, занимающихся и вопросами, далекими от медицинских проблем. В отличие от «клинической психологии» как области профессиональной деятельности психологов, термин «медицинская психология» во многих странах обозначает иное — сумму психологических знаний, необходимых самим медицинским работникам, включая специальные лекционные курсы в медицинских институтах и учебные пособия для врачей.

У нас в стране оба эти разных значения связаны с одним термином — «медицинская психология», что может вносить иногда осложнения и при разработке научно-исследовательских программ, и в решение организационных вопросов. Возможно, стоит подумать и о более четком терминологическом разведения этих понятий.

Медицинская психология как область профессиональной деятельности психологов всегда была одной из наиболее практически значимых областей приложения психологических знаний. Достаточно вспомнить тот вклад, который внесли психологи в работу по восстановлению здоровья раненых бойцов в годы Великой Отечественной войны. И сегодня медицинские психологи направляют свои научные исследования, практическую работу для решения задач охраны психического здоровья людей, психопрофилактической и психогигиенической работы, помощи врачам в лечении людей и возвращении к трудовой и профессиональной деятельности.

Будучи фундаментальной и теоретически разработанной дисциплиной, медицинская психология является сегодня одной из наиболее внедренных в практику среди других областей психологии, внедренной методологически, методически, организационно и кадрово. Изначально деятельность медицинских психологов была необходимо связана с оказанием практической помощи конкретным больным людям. Такая «заземленность», активное прикладное развитие медицинской психологии обусловлены не только личностными особенностями тех, кто стоял у ее истоков, но и рядом объективных характеристик самой деятельности медицинских психологов. И прежде всего необходимо отметить, что по сути своей медицинская психология (в отличие от ряда других областей психологии) не может носить только популяционный характер, а с неизбежностью требует индивидуализации, ориентации и психологов-практиков, и исследователей на конкретную личность, на отдельного человека. Лечат не болезни, а больного! И эта медицинская необходимость перехода от общего к особенному и индивидуальному надежно гарантирует медицинскую психологию от ослабления связи с живой практикой, с реальной работой с больными людьми. Эта же особенность медицинской психологии (думаем, что то же самое относится, например, и к педагогической психологии) детерминирует необходимость значительного усиления исследований в области индивидуально-типологических особенностей психики, в области дифференциальной психологии, потому что разные типы людей «предпочитают» болеть разными болезнями, сама болезнь протекает у них по-разному, различно происходит и процесс восстановления, реабилитации в зависимости от индивидуальных особенностей психики человека. Здесь — один из заказов медицинской психологии к смежным областям психологии. Да и сама медицинская психология таит в себе немалые возможности для исследования проблемы индивидуально-типологических различий психики.

С самых первых шагов все развитие теории медицинской психологии в нашей стране осуществлялось на основе включенности медицинских психологов в решение прикладных задач здравоохранения.

В настоящее время наша медицинская психология вступает в новый этап своего социального бытия, в этап активной реализации своих прикладных возможностей. Это утверждение основывается на следующих фактах.

Если брать абсолютный количественный показатель, то сейчас в системе практического здравоохранения страны работает около 1000 психологов. Конечно, эта цифра для нашей страны невелика, но сам факт наличия этого отряда психологов-практиков так же, как и его активный рост,— явление симптоматичное. Суть этой ситуации заключается в том, что мы можем констатировать существование формирующейся и расширяющейся медико-психологической службы в стране.

И разработка теоретических, фундаментальных основ медицинской психологии, и активная подготовка кадров для практической деятельности, и создание солидного банка оригинальных экспериментально-психологических методик для нейро- и патопсихологической работы, и многочисленные публикации, обеспечивающие эту область практической деятельности психологов, и организационная активность ведущих центров нашей медицинской психологии (проблемная комиссия «Медицинская психология» при АМН СССР и кафедра нейро- и патопсихологии МГУ) — все это позволило перейти порог общественного и административного сознания и обеспечило на сегодня признанное существование в системе нашего здравоохранения законного участника работы с больными людьми — медицинского психолога.

Важно подчеркнуть, что эта ситуация закреплена рядом законодательных актов, документов, так же как и сложившейся практикой работы медицинских психологов, фигура которых становится все более привычной в лечебных учреждениях.

Министерством здравоохранения СССР издан ряд приказов, вводящих в штатное расписание лечебных учреждений страны разного профиля должности психологов. Речь идет о всех психиатрических и наркологических стационарах страны, о восстановительных стационарах общесоматического профиля, о восстановительных отделениях городских поликлиник общего профиля.

Готовятся приказы о должностях психологов в психиатрических диспансерах и в логотерапевтической службе В соответствии только с этими приказами объем узаконенной, государственно сформулированной потенциальной потребности в медицинских психологах на сегодняшний день весьма велик и составляет несколько тысяч человек.

Наряду с этим состояние медико-психологической службы директивно подкрепляется целой серией методических писем, изданных Минздравом СССР, регламентирующих характер и содержание работы медицинских психологов, объем практической нагрузки и организацию работы психологических кабинетов в медицинских учреждениях. В соответствии с этим медицинские психологи уже сейчас участвуют в решении широкого круга задач здравоохранения: диагностических, экспертных, психокоррекционных, восстановительно-реабилитационных.

В соответствии с «паспортом» медицинского психолога одной из форм деятельности медицинских психологов является их участие в решении наиболее сложных вопросов клинической дифференциальной диагностики (нозологической, синдромальной, топической). В сложившейся практике к такого рода помощи психологов врачи прибегают в случаях клинически стертых, неясных проявлений патологии мозговой деятельности (инициальный период болезни; ремиссии; вялое, латентное течение болезни). Это хорошо освоенная, ставшая традиционной функция медицинских психологов в клинике. Беспокойство в этой сфере вызывают негативные последствия своеобразного «бума» (как проявления повышенного интереса) по поводу применения экспериментальных методик диагностики больных людей. Отмечаются случаи, когда психологически некомпетентные лица (как правило, врачи) «создают» свою методику или «адаптируют» какой-либо зарубежный тест, претендуя путем применения одной методики на раскрытие «структуры личности», определение типа характера, структуры мотивационной сферы и т. п. Помимо безграмотной наивности таких попыток (далеко не безвредных по отношению к больным людям), они характеризуются тем, что заключают в себе (вольную или невольную) подмену клинической диагностики решением задач психологической «диагностики личности», что уже давно отмечается, например, в американской психиатрии, нанося ей серьезный ущерб. Предотвращение подобных ошибок, очевидно, будет возможно, если санкции на рекомендацию тех или иных психологических методик для их практического применения будут даваться специально утвержденным органом (советом, комитетом) из компетентных лиц.

Во избежание возможной незаслуженной дискредитации медицинской психологии и для предупреждения негативных последствий для больных людей Всесоюзное общество психологов должно проявить инициативу в этом отношении.

Среди задач, решаемых сегодня с участием медицинских психологов, следует особо отметить группу задач, связанных с проведением различного рода медицинских экспертиз (врачебно-трудовая, военно-медицинская, судебно-психиатрическая, смешанная психолого-психиатрическая, медико-педагогическая и др.). Значение психологических исследований в этой области здравоохранения определяется прежде всего тем, что здесь требуется учет не только медицинских, но также социальных и психологических факторов. Для решения экспертных вопросов требуется обычно более детальный и широкий (чем для диагностики и терапии) круг данных об особенностях психического склада больного (его нарушенных и сохранных функций), а также необходимость соотнесения психофизиологических возможностей больного с психологической структурой той деятельности, в отношении которой проводится экспертиза.

Особо следует выделить врачебно-трудовую экспертизу, которой ежегодно подвергаются тысячи людей и квалифицированное проведение которой требует соотнесения психофизиологических требований той или иной профессии с измененными (или восстановленными) психическими возможностями индивида. Здесь наши задачи смыкаются с задачами, решаемыми психологами труда, занимающимися проблемами профотбора и профориентации. Именно здесь необходимо прежде всего отточить аппарат психологической диагностики, ориентированной на прогноз предстоящей трудовой деятельности, что требует выработки четких критериев прогноза и создания комплекса методов надежной психологической диагностики измененных и компенсированных сторон психической деятельности при разных видах патологии.

В последнее время медицинские психологи все больше включаются в решение разных вопросов, связанных с задачами восстановления больных людей, с их трудовой и социальной реабилитацией. Круг этих сложных задач весьма широк, начиная с адаптации кардиологических больных, кончая восстановлением нарушенных высших психических функций при очаговой патологии мозга и социально-трудовой реабилитацией хронических больных шизофренией. Значение научной разработки психологических основ реабилитационной работы трудно переоценить, так же как и значение непосредственного практического участия медицинских психологов в этом важнейшем деле, нацеленном на снижение и предотвращение инвалидности огромного числа больных людей. Эти функции лишь начинают осваиваться нашими психологами, и здесь очевидна целесообразность усиления контактов как с социальной, так и с педагогической психологией, которые смогут раскрыть свои прикладные возможности в этом благороднейшем деле. Совместными усилиями должны быть найдены конкретные формы реабилитации больных, когда болезнь не прошла бесследно, а оставила тот или иной (физический, психический) дефект, ущерб. Если рассматривать болезнь, как предлагал Маркс [1], как стесненную в своей свободе жизнь, то высочайшей миссией психологов, работающих в системе здравоохранения, является возвращение человеку этой утраченной вследствие болезни свободы, возвращение ему веры в себя и придание чувства полноценности собственной личности, которая должна и может максимально реализовать свои физические и духовные возможности.

Наряду с необходимостью кадрового и организационного обеспечения участия психологов в этой деятельности, на медицинскую психологию ложится ответственность за разработку методологических, теоретических основ психологических аспектов социальной и трудовой реабилитации больных. Уже накопленный (главным образом врачами) в разных лечебных учреждениях страны конкретный опыт этой работы требует своего анализа и теоретического обобщения на основе современных принципов психологической теории. Результаты такой работы, которая пока находится в самом начале, дадут возможность более целенаправленно, научно обоснованно осуществлять реабилитацию больных людей. Практика здравоохранения требует интенсификации соответствующих научно-теоретических исследований.

Особое значение приобретают в настоящее время те формы деятельности медицинских психологов, которые могут быть обозначены как «психологическая коррекция». Значение этой функции медицинских психологов будет резко возрастать. В будущем она может стать ведущей формой деятельности психологов в здравоохранении. Это требует интенсификации разработки методологических принципов и методических подходов, создания современной концепции психологической коррекции. Для начала можно предложить несколько исходных принципов.

Психологическая коррекция как функция медицинских психологов должна отличаться от психотерапии. Психотерапия — один из методов лечения, являющийся прерогативой врача. Отличием психологической коррекции может явиться ее направленность на «исправление» относительно стойких аномальных черт психики, обусловливающих повышенный риск заболеваемости, или рецидивов (той или иной конкретной болезни), либо затрудняющих социально-трудовую адаптацию (после болезни, при хронических длительных заболеваниях и т. п.), утяжеляющих инвалидизацию человека.

Психологическая коррекция должна быть направлена преимущественно на лиц, не находящихся в клинически выраженном состоянии болезни, в период, когда они могут не нуждаться в лечении, в актуальной врачебной помощи, т. е., как правило, в предболезненном состоянии или по выходу из болезни. Надо при этом сказать, что психологическая коррекция человека вообще, по нашему мнению, допустима лишь по медицинским показаниям.

Из такого понимания психологической коррекции вытекает ее непосредственная включенность в решение задач психопрофилактики на всех ее этапах, особенно при осуществлении вторичной и третичной профилактики.

Высокая оценка социальной значимости такого рода профилактической деятельности, служащей предупреждению заболеваемости и снижению инвалидизации, была дана на июньском (1983 г.) Пленуме ЦК КПСС в выступлении Генерального секретаря ЦК КПСС тов. Ю. В. Андропова.

Структурно современная медицинская психология включает два основных раздела. Один из них связан с применением психологии в клинике нервно-психических заболеваний, где основной проблемой является изучение влияния на особенности психики изменений структуры и функционирования мозга, обусловленных прижизненно приобретенной патологией либо детерминированных врожденными, в частности генетическими, аномалиями. Другой раздел медицинской психологии связан с применением психологии в клинике соматических заболеваний, где основная проблема — влияние психических состояний («факторов») на телесные процессы.

За последние десятилетия наиболее глубокое развитие получил в советской медицинской психологии первый раздел, что проявилось в возникновении двух новых научных дисциплин — нейропсихологии (А. Р. Лурия) и экспериментальной патопсихологии (Б. В. Зейгарник), в становлении и развитии которых советская психология занимает ведущее место. Разработка в рамках этих научных дисциплин фундаментальных теоретических проблем — мозговая организация высших психических функций, проблема соотношения развития и распада психической деятельности и т. д.— заложила научные основы активного участия медицинской психологии в решении диагностических, экспертных и реабилитационных задач.

Рассматривая перспективы развития этого бурно развивающегося раздела медицинской психологии, сегодня можно сформулировать по крайней мере две важнейшие задачи, необходимость решения которых представляется назревшей.

Одна из них связана с дальнейшим развитием нейропсихологических взглядов на мозговые основы психических функций. Стремительное Накопление буквально за последние годы большого количества фактов, свидетельствующих о неясных ранее различиях функций полушарий головного мозга в организации психической/деятельности человека, заставляет нейропсихологов многое переосмыслить. И дело не просто в возможности дополнения новых данных к уже имеющимся теоретическим построениям, а, вероятнее всего, речь должна идти о серьезном пересмотре привычных взглядов на структуру высших психических функций и их мозговую организацию.

Другая, более масштабная задача обусловлена всем ходом развития отечественной медицинской психологии, успешной разработкой широкого круга теоретических проблем, связанных с нарушениями психической деятельности при разных видах патологии центральной нервной системы, как в клинике локальных поражений головного мозга, так и в психиатрической клинике. Результаты этой многолетней работы дают возможность предпринять попытку построения теории «общей патопсихологии» как науки о наиболее общих закономерностях нарушения (изменения) психической деятельности при всех частных видах патологии человеческого организма, прежде всего при различных аномалиях головного мозга.

Эти закономерности должны охватывать явления, наблюдающиеся в различных типах клиник, должны обобщать все виды прижизненно приобретенных недугов, ведущих к изменениям психики, так же как и разные варианты аномалий развития психики (олигофрении, психопатии и т. д.).

Попытки такого рода известны в истории медицины и психологии (Джексон, Фрейд, К. Гольдштейн и некоторые другие). Современный уровень развития наук о мозге и о структуре психической деятельности допускает возможность такой попытки на базе современной теоретической психологии. Необходимость же решения подобной задачи диктуется потребностями медицины, которая все острее осознает слабость и важность разработки психологических проблем больного человека.

Решение этой задачи, наряду с ее значением для народного здравоохранения, должно иметь серьезное значение для развития психологической науки в целом.

И. П. Павлов справедливо говорил, что «патологическое часто открывает нам, разлагая и упрощая то, что заслонено от нас, слитое и усложненное в физиологической норме».

Наряду с генетическим методом анализа онтогенетического формирования структуры психической деятельности, медицинская психология через анализ разнообразных «естественных моделей» — болезненных состояний организма, а также используя данные о динамике восстановления психических функций, будет все более успешно способствовать раскрытию еще далеко не познанных тайн психической жизни.

Более медленные темпы развития второго из разделов медицинской психологии обусловлены прежде всего недостаточной научной разработкой такой фундаментальной проблемы, как проблема природы и механизма связи соматических (телесных) процессов с психическими факторами. Дальнейшее отставание этого раздела медицинской психологии недопустимо. Масштабность и значимость психологических проблем в клинике соматических заболеваний диктуют необходимость резкой интенсификации изучения проблемы психосоматических взаимоотношений, организационных мероприятий по координации усилий многих специалистов, включенных в эти проблемы,— психологов, физиологов, врачей, биологов и др. Недостаточная разработанность этой фундаментальной проблемы будет сдерживать прикладные возможности психологов в этой ведущей области здравоохранения, где потребность в психологической помощи осознана и на уровне директивных инстанций. Так, недавно Минздравом СССР введены должности психологов в восстановительные стационары общесоматического профиля и в восстановительные отделения городских поликлиник общего типа.

Успешность решения сформулированных выше теоретических проблем различных разделов медицинской психологии явится залогом еще более плодотворного выполнения психологией благородной миссии охраны здоровья населения.

Перспективы дальнейшего практического внедрения медицинской психологии связаны в ближайшее время с усилением развития медико-психологической службы в соматических учреждениях широкого профиля, в педиатрических учреждениях, в более широком использовании психологов при решении психокоррекционных задач, задач психопрофилактики и психогигиены, в разработке основ социально-трудовой реабилитации больных, в создании системы консультативной медико-психологической помощи населению. В дальнейшем же надо быть готовыми к решению еще более грандиозных задач, связанных с организацией медико-психологической службы в школах (и в других типах учебных заведений), а также на промышленных предприятиях страны .

Факультеты психологии МГУ и ЛГУ осуществляют подготовку студентов по медицинской психологии, ориентируя их на решение перечисленных практических задач. Однако потребности (реальные и формальные) советского здравоохранения в медицинских психологах уже сегодня значительно превышают темпы подготовки специалистов данной области. Это ставит со всей остротой вопрос о значительном количественном расширении подготовки медицинских психологов на существующих факультетах психологии и поиске других форм подготовки медицинских психологов. Нуждается в решении и вопрос об организационных формах повышения профессиональной квалификации медицинских психологов, сталкивающихся со все новыми задачами практики. Это особенно четко прозвучало на I Школе молодых медицинских психологов, проведенной МГУ в начале этого года (которая явилась первой профилизированной Школой молодых психологов вообще).

В настоящее время назрела также целесообразность постановки перед Минздравом СССР и АМН СССР вопроса об официальном оформлении единого (общего) статуса медицинского психолога в системе практического здравоохранения. Для совершенствования координации и более оперативного компетентного решения широкого круга принципиальных и конкретных вопросов, связанных с развитием медицинской психологии, в нынешней ситуации целесообразно создание секции медицинской психологии при Правлении Общества психологов СССР.

Все сказанное выше — свидетельство заметного роста нашей медицинской психологии, прочного внедрения ее в практику народного здравоохранения, неуклонного формирования медико-психологической службы, которая может быть рекомендована как реальная модель для разработки общего проекта «Психологической службы в СССР».

Во всем этом мы видим выражение все более уверенного и плодотворного поворота нашей психологической науки к решению ответственных социальных задач, поставленных июньским и декабрьским (1983 г.) Пленумами ПК КПСС.

ЛИТЕРАТУРА

1. Маркс К., Энгельс Ф. Соч, 2-е изд, т. 1, с 64.
2. Зейгарник Б. В. Патопсихология. М., 1976.
3. Зейгарник Б. В. Личность и патология деятельности. М, 1971.
4. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. М., 1973
5. Лурия А. Р., Зейгарник Б. В., Поляков Ю. Ф. Психология и ее роль в медицине. — Вопр. психол., 1978, № 1.
6. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. Л., 1960.

• Здоровьесберегающие технологии:нейропсихологический подход
  Вопросы психологии, 2002, №4.
• Воспитание здорового образа жизни среди учащихся начальных классов
  М.: МГППУ, 2006. - 320с.