Варианты запроса на психологическую помощь у беременных женщин и женщин с новорожденными детьми в условиях стационара

В настоящий момент проблемы, связанные с беременностью, родами и ранним развитием ребенка, в подавляющем большинстве случаев локализуются и разрешаются на территории медицинских учреждений. Для многих женщин это традиционное место, куда они обращаются за помощью, откуда они ее ждут и готовы принять. Однако существует целый ряд проблем, с которыми сталкивается женщина в этот период, в разрешении которых требуется и психологическая помощь. Таким образом, комплексная медико-психологическая помощь может быть реализована достаточно эффективно именно в лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения.

 

В целях разработки принципов, методов и схем работы психолога в перинатальном центре перед нами стояли следующие задачи:

 

• провести проблемный анализ запроса на психологическую помощь у беременных женщин, находящихся в стационаре;

• определить ее направления, специфику и апробировать методы работы по ее оказанию;

• выявить необходимые условия для ее организации на базе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (НЦ АГиП РАМН), где автор работает в качестве психолога с февраля 2003 г.

Работа проводилась в отделении патологии, отделении невынашивания беременности и в послеродовом отделении НЦ АГиП РАМН.

 

Приоритетными направлениями деятельности психолога являлись следующие направления:

 

• психологическое просвещение;

• психопрофилактика и психологическое консультирование женщин в период ожидания ребенка и его раннего детства;

• осуществление эмоциональной поддержки беременных женщин, формирование у них готовности к материнству;

• оказание психологической помощи по проблемам нарушения репродуктивного здоровья в форме индивидуальных консультаций, групповой работы и индивидуальных психотерапевтических встреч.

 

Поводом обращения к психологу служило как направление лечащего врача, так и, в подавляющем большинстве случаев, запрос самой женщины, сформулированный ею самостоятельно при регулярном обходе психологом палат с информацией о возможности получения психологической помощи. Кроме того, запрос на индивидуальную консультацию часто выявлялся и формулировался женщинами во время групповых занятий.

 

Следует отметить, что при проведении анкетирования среди беременных женщин на вопрос «Хотели бы Вы получить психологическую помощь, консультацию психотерапевта?» ответ «Да» выбирали большее количество женщин, чем реально обратившихся за консультацией к психологу в стационаре. Возможно, это объясняется условиями пребывания в стационаре: срок пребывания в стационаре достаточно ограничен и время, затрачиваемое на процедуры, обследования и осмотр специалистами, часто занимает весь день. Тем важнее, с нашей точки зрения, обеспечить преемственность специалистов-психологов и предоставить женщине возможность получения психологической помощи в рамках других медицинских учреждений, где она будет в дальнейшем наблюдаться (например, в женской консультации). Однако даже сам факт наличия психолога в штате стационара и потенциальная возможность обращения к нему за психологической помощью оценивался женщинами как фактор, оказывающий им поддержку, демонстрирующий заботу об их психологическом состоянии.

 

Специфика контингента беременных женщин в любом стационаре характеризуется, как правило, выраженным нарушением физиологически протекающей беременности. В НЦ АГиП РАМН, как в ведущем медицинском учреждении России, многие из женщин имеют еще более осложненную картину эктрагенитальной или акушерско-гинекологической патологии, страдают привычным невынашиванием беременности. Среди них встречаются женщины из различных регионов, они оторваны от близких и часто имеют опыт, когда врачи отказываются от ведения столь сложной беременности. Кроме того, в центре наблюдается относительно большой процент женщин после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и суррогатных матерей. Все эти факторы могут сами по себе служить источниками психологических проблем.

 

Организационные трудности, возникшие в процессе работы, были связаны с тем, что у психолога нет своего отдельного кабинета для проведения индивидуальных консультаций и помещения для групповой работы, приспособленного для этих целей. Поэтому соблюдение атмосферы психологической защищенности при организации беседы было сложно организовать и поддерживать.

Психологическая работа проводилась как в индивидуальной, так и в групповой форме.

 

 

Психопрофилактические групповые занятия с женщинами, лежащими в отделении патологии и в отделении невынашивания беременности, на тему «Психологическая подготовка к родам и материнству» проводились еженедельно в помещении столовой в течение тихого часа, т.к. в другое время женщины, как правило, находятся на процедурах. Перед началом каждого занятия психолог совершал обход отделений и приглашал желающих принять участие в занятиях. Рекомендации некоторых врачей настаивать с помощью уговоров и запугиваний на обязательном посещении беременными занятий были отклонены Поскольку большинство женщин пребывают в стационаре не более двух недель, то присутствие их на занятиях было, как правило, однократным В связи с этим на каждом занятии ставилась цель выявить актуальный запрос среди присутствующих женщин и ответить именно на него с учетом специфики групповой работы. В зависимости от каждой конкретной собравшейся группы, степени подготовленности женщин к психологической работе и групповой атмосферы занятия проходили в различных формах: от лекций-бесед до некоторого аналога психотерапевтической «группы встреч».

 

При этом возникали следующие организационные сложности:

 - женщина проявляла активное желание прийти на занятие, но находилась либо на постельном режиме (в таких случаях приходилось проводить индивидуальные беседы в палате), либо ей нельзя было находиться в положении сидя (в таких случаях использовалась единственная кушетка в помещении столовой);

- дискомфорт, возникающий у женщин в связи с сидением в неудобных креслах;

- в рамках одного занятия (1,5 часа) иногда не было возможности ответить на все возникающие у женщин вопросы, в таком случае приходилось назначать дополнительное групповое занятие на следующий день.

 

Всего с февраля 2003 г. по январь 2004 г. было проведено 27 групповых занятий, на каждом из которых присутствовало от 4 до 15 человек.

 

1) физиология и психология родов;

2) психологические установки успешного течения родов;

3) способы взаимодействия с болью и страхом;

4) переживание выбора между видами родоразрешения (естественные роды и кесарево сечение) и видами анестезии;

5) способы взаимодействия с ребенком во время беременности и родов;

6) особенности переживания предстоящего кесарева сечения и особенности детей, рожденных этим путем;

7) техники дыхания в родах;

8) особенности взаимодействия со старшим ребенком при появлении младшего;

9) профилактика послеродовой депрессии;

10) взаимодействие с мужем во время беременности и при уходе за ребенком;

11) особенности послеродового периода;

12) информация о режиме и местопребывании родильниц и новорожденных в стационаре;

13) информация о курсах подготовки к родам в г. Москве.

 

На начальных этапах работы было предпринято несколько попыток провести групповые занятия в послеродовом отделении на тему «Психологические особенности и потребности новорожденного и способы взаимодействия с ним». Однако в связи с тем, что женщинам не всегда легко сидеть и передвигаться после родов, а также вследствие того, что их дети находятся в различном состоянии (например, в отделении патологии или в реанимации), т.е. переживания мам принципиально отличаются, было принято решение проводить индивидуальные беседы по запросам в палатах. В настоящее время еженедельно психологом осуществляется обход палат послеродового отделения, при котором выявляются индивидуальные запросы женщин, в рамках которых проводится психологическое консультирование непосредственно в палате.

 

 

Приоритетной задачей каждой психологической консультации было оказание эмоциональной поддержки женщине, т.к. основным поводом обращения была эмоциональная нестабильность. Острота переживания и степень ее влияния на соматические ощущения в каждом случае была индивидуальна.

 

Почти за год работы было проведено 123 индивидуальных консультации. Местом проведения консультаций была палата, коридор, столовая, или кабинет поликлинического отделения, т.е. условия, к сожалению, не приспособленные для подобного рода работы.

 

Психологическая работа проводилась в жанре психологического консультирования, базирующегося на экзистенциально-гуманистическом подходе. Как правило, в подавляющем большинстве случаев, предоставление женщине возможности эмоционального выплеска и отреагирования приводило к субъективному ощущению некоторого облегчения. Использование эмпатии, вапидизация переживаний женщины, разделение ее чувств, предоставление возможности выговориться, быть услышанной, разъяснение и информирование приводили к снижению остроты переживаний. На следующем этапе работы проводился поиск внутренних опор, раскрытие и актуализация ее собственных ресурсов, формирование доверия к себе самой, к своим возможностям справиться с той или иной ситуацией.

В большинстве случаев выявлялась необходимость долговременной психотерапевтической работы, и происходило формирование мотивации на обращение за психологической помощью в дальнейшем.

 

Критерием эффективности работы психолога служила субъективная оценка женщиной ее эмоционального состояния в сторону его улучшения и снижение внутреннего напряжения. Оценить отсроченный эффект каждой консультации в рамках данной работы не представляется возможным.

 

 

1. Общая проблематика, связанная с беременностью:

• переживание кардинального изменения всей жизни, личностный кризис («вся жизнь моя так изменилась, а я к этому не была готова»);

• ощущение собственной неполноценности как беременной женщины («они все тут вокруг общаются со своим животом, а я этого не чувствую»);

• страх невынашивания, потери беременности, усиливающийся на фоне непережитой потери предыдущей беременности («тогда у меня тоже на 20-й неделе были такие же ощущения»);

• навязчивые кошмарные сновидения и «страшные истории», рассказываемые окружающими;

• страх потери беременности на фоне идеи «сверхценности ребенка» («если у меня не будет ребенка, то зачем тогда жить»);

• страх перед будущим в ситуации угрозы прерывания беременности («я не знаю, как я все это вынесу»);

• переживание неопределенности причины потери прошлой беременности, самообвинение и деструктивные фантазии («почему врачи не могут сказать, отчего это произошло?»);

• неготовность принять необходимость пребывания в стационаре во время беременности («меня обманули, беременность - это больница, страх и боль, а не благостное умиротворение»);

• неоправданные ожидания от беременности («я думала, буду ходить по музеям, а не лежать пластом с тошнотой все дни»);

• переживание необходимости оказывать поддержку отцу ребенка, вместо получения ее от него («лучше бы он и не приходил, мне приходится его самого успокаивать»);

• обида на мужа, на мужчин вообще; страх охлаждения и измен («мы тут мучаемся, а они там развлекаются»);

• переживание принятия нежеланной беременности («я сама не хотела, это для мужа»).

 

 

• пребывание в состоянии пугающей неопределенности, напряженного ожидания родов («ну когда же я, наконец, рожу», «сейчас я в большом напряжении, а потом будет пустота»);

• страх боли, родов, стремление их отсрочить («буду терпеть до последнего»);

• беспокойство по поводу желания продлить беременность накануне родов («я еще не успела почувствовать себя беременной», «мне так нравится быть беременной»);

• трудность переключения установки на сохранение беременности («удержание в себе ребенка») на установку «расставания с беременностью» в родах;

• переживания, связанные с необходимостью выбора и принятия на себя ответственности и решения: выбор способа родоразрешения, вида анестезии, «опасных» процедур в том случае, когда врач предоставляет решение самой женщине («лучше бы мне врач сказал, как надо», «кто мне может дать гарантии, как будет лучше?»);

• опасения последствий кесарева сечения и анестезии для ребенка и для себя;

• страх операции, хирургического вмешательства («я не переживу, если меня разрежут»);

• страх наркоза как растворения, потери себя.

 

 

• страх за психосоматическое благополучие ребенка, за будущее-выявление у него врожденных патологий («а он дауном у меня не будет?»);

• страх за ребенка при родах («а если с ним что-то случится при родах?»);

• переживания по поводу уже выявленной врожденной патологии у ребенка, страх за него при родах и предстоящих ему операциях;

• необходимость принятия решения о сохранении ребенка или прерывании беременности при врожденной патологии ребенка;

• переживание прерывания беременности в связи с наличием у ребенка врожденной патологии, несовместимой с жизнью;

• тревожность в случае ожидания двойни («как же можно справиться сразу с двумя?»).

 

 

• эмоциональная неустойчивость, слезливость и страх послеродовой депрессии («я никогда раньше не позволяла себе плакать, может, у меня крыша едет?»);

• эмоциональное отреагирование процесса родов («я не ожидала, что это так будет»);

• переживания, связанные со срочным кесаревым сечением («все же было хорошо, готовилась к естественным родам, а тут - кесарево, как я скажу маме»);

• переживания, связанные с неизвестностью, неопределенностью, отсутствием полной информации о состоянии ребенка вследствие невозможности получения оперативных сведений о нем («никто не приходит и не говорит, как там мой малыш»);

• переживания, связанные с врожденными соматическими проблемами у ребенка, пребыванием ребенка в отделении реанимации («я боюсь туда к нему ходить, потому что буду плакать»);

• переживания, связанные с внезапным переводом ребенка в отделение патологии и прекращением в связи с этим грудного вскармливания («все же было хорошо, почему его забрали?»);

• переживания, связанные с неизвестностью по поводу организации пребывания ребенка в отделении патологии и выписывания мамы («как же я выпишусь без него?»);

• трудности налаживания грудного вскармливания («он не хочет брать грудь, у меня не получается»);

• страх перед бытовыми проблемами после выписки, проблема организации ухода за ребенком («здесь хорошо, а вот когда домой приеду, то совсем не знаю, что с ним делать»);

• переживания материнской некомпетентности («я плохая мать, я не понимаю, почему он все время плачет, когда приносят»);

• фрустрация и эмоциональное напряжение вследствие резкого изменения отношения медицинского персонала при переходе из отделений патологии и невынашивания беременности в послеродовое отделение («там нас опекали и заботились, а здесь мы уже никому не нужны»).

 

 

• отреагирование травматического опыта предыдущих родов («прошлый раз лучше не вспоминать, это было ужасно»);

• беспокойство по поводу большого временного разрыва между прошлыми родами и настоящими («много лет прошло - я все забыла»);

• переживание текущей беременности как нежеланной («у меня уже есть один ребенок, зачем было еще?»);

• несовпадение пола ребенка с планируемым полом («я хотела хоть третью девочку, а тут опять мальчик»);

• беспокойство по поводу ревности старшего ребенка к младшему;

• страх не справиться одновременно с двумя детьми при маленькой разнице в возрасте.

 

 

• переживание ситуации «ЭКО» («что-то искусственное во мне»);

• переживание необходимости устранения «лишних» эмбрионов в ситуации «ЭКО» («как я могу решиться на это убийство?»);

• состояние острого горя при потере ребенка («нет, этого не может быть»);

• переживания суррогатного материнства («его настоящей маме он и не нужен»).

 

 

• переживание изоляции и ограничений, изменение образа жизни в условиях стационара («я первый раз в больнице»);

• отсутствие необходимых контактов с близкими для осуществления поддержки с их стороны;

• «страх больницы»: врачей, медицинских процедур, осмотров;

• страх покинуть стационар и находиться дома («под наблюдением врачей — спокойнее»);

• стрессовое состояние в результате невозможности оплатить пребывание в стационаре вследствие сложного материального положения.

 

 

• проблемный старший ребенок;

• отношения с мамой - бабушкой ребенка;

• сложные отношения с мужем, партнером;

• отсутствие отца ребенка, комплекс проблем матери-одиночки;

• конфликты на работе;

• социальная неустроенность («неоткуда ждать помощи»).

 

Все вышеперечисленные факторы являлись причиной роста тревожности и эмоционального напряжения у женщин, которые в качестве источника их психосоматического неблагополучия оказывают неблагоприятное влияние на будущее ребенка.

 

Таким образом, необходимость организации всеобъемлющего психологического сопровождения женщин в период до и после рождения ребенка в лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения очевидна. Опыт показывает, что востребованность такой помощи беременными женщинами является весьма значительной.

 

Дальнейшей актуальной задачей является разработка краткосрочных программ оказания психологической помощи, организация условий для проведения такого рода работы, налаживание и корректировка форм взаимодействия с медицинским персоналом с целью поддержания у женщин психосоматического здоровья и формирования готовности к материнству.